선택적 함구증: 수줍음과 다른 점, 평가와 치료 근거

도입

어린이집이나 학교에서 "아이가 한마디도 하지 않는다"는 이야기를 듣고 걱정이 커졌을 수 있습니다.

먼저 답부터 드리면, 집처럼 편한 곳에서는 말을 잘하는데 특정 장소에서만 꾸준히 말하지 못하는 아이가 있습니다.

이런 모습이 1개월 넘게 이어지고 생활에 지장을 준다면 선택적 함구증인지 평가를 받아 볼 수 있습니다 [1,2].

입학 첫 달에 잠깐 말을 꺼리는 것은 흔한 일이라, 진단은 첫 달이 지나도 이어질 때만 합니다 [2].

이름에 "선택적"이 붙어 있지만 아이가 말할 곳을 골라서 말하지 않는 것은 아닙니다 [3].

말해야 하는 상황에서 불안이 커져 말이 나오지 않는 상태로 설명됩니다 [4].

이 글은 세계보건기구(WHO)의 진단 기준과 미국정신의학회 기준을 읽고 쓴 것입니다.

미국정신의학회 기준은 미국 언어청각협회(ASHA)가 옮겨 실은 문구로 확인했습니다.

영국 국민보건서비스(NHS)와 미국 언어청각협회의 보호자·전문가 안내, 치료 연구를 모은 고찰도 읽었습니다.

NHS는 영국의 공공의료 서비스로, 일반인을 위한 건강정보도 제공합니다.

이 글로 우리 아이가 선택적 함구증인지 판단할 수는 없습니다.

진단은 아이를 직접 만나고 보호자·교사의 이야기를 함께 듣는 전문가가 합니다 [2,3].

1. 선택적 함구증은 무엇이고, 수줍음과 어떻게 다른가요?

세계보건기구 국제질병분류(ICD-11)는 선택적 함구증을 이렇게 설명합니다 [1].

집 같은 특정 상황에서는 말을 충분히 하는데, 학교 같은 다른 상황에서는 꾸준히 말하지 못하는 상태입니다 [1].

미국정신의학회 기준(DSM-5-TR)도 같은 내용을 담고 있습니다.

미국 언어청각협회가 옮겨 실은 문구로 확인했습니다 [3].

두 기준이 공통으로 보는 조건은 다음과 같습니다 [1,2,3].

• 다른 상황에서는 말하지만, 말이 기대되는 특정 상황에서 꾸준히 말하지 못합니다.
• 1개월 이상 이어지고, 입학 첫 달에만 나타난 것이 아닙니다.
• 학업이나 사회적 의사소통에 지장을 줍니다.
• 그 상황에서 쓰는 언어를 모르거나 편하지 않아서 생긴 일이 아닙니다.
• 말더듬 같은 의사소통장애, 자폐스펙트럼장애 같은 다른 문제로 더 잘 설명되지 않습니다.

수줍음이 많은 아이도 낯선 곳에서는 말수가 줄 수 있습니다.

기준이 보는 것은 수줍음의 정도가 아닙니다.

특정 상황에서 말하지 못하는 모습이 꾸준하고, 오래가고, 생활에 지장을 주는지를 봅니다 [1,2].

영국 NHS는 "크면 나아진다"거나 "그냥 수줍음이 많다"는 의견을 그대로 받아들이지 말라고 보호자에게 안내합니다 [4].

생활의 지장은 말을 못 하는 데서 그치지 않을 수 있습니다.

도움이 필요해도 요청하지 못하거나, 또래와 어울리기 어렵거나, 괴롭힘의 대상이 되는 경우가 있습니다 [2].

NHS는 화장실에 가고 싶다고 말하지 못해 오래 참는 아이도 있다고 설명합니다 [4].

그러지 않으려고 기관에서 먹고 마시기를 피하는 아이도 있다고 적습니다 [4].

얼마나 흔한지는 조사 방법에 따라 크게 다릅니다.

교사 보고로 아이를 찾은 미국 연구에서는 유치원~초등 2학년 2,256명 중 0.71%였습니다 [14].

교사가 지목한 아이를 전문의가 다시 평가한 튀르키예 연구에서는 0.033%였습니다 [15].

한국 아동을 대상으로 한 인구 기반 유병률 연구는 이번 조사 범위에서 찾지 못했습니다.

2. 언제, 어디서 평가를 받나요?

급하지 않아요: 다음 검진·진료 때 물어보세요

• 입학 첫 달에 낯선 곳에서 말을 꺼리는 모습. 흔한 일이고, 진단은 첫 달이 지나도 이어질 때만 합니다 [2].

이럴 땐 미루지 말고 상담하세요

• 입학 첫 달을 빼고도 1개월 이상 기관에서 말하지 못하는 모습이 이어져 선택적 함구증이 의심될 때 [1,4]
• 말하지 않는 것 말고도 지시를 이해하거나 일과를 따르는 데 어려움이 보일 때 [4]
• 불안 때문에 등원·등교나 친구 사귀기 같은 일상이 어려울 때. 불안 전반에 대한 안내예요 [8].
• 전에는 말하던 곳을 포함해 모든 곳에서 갑자기 말을 멈췄을 때. 선택적 함구증과 다른 경우일 수 있어 따로 평가가 필요합니다 [3].

영국 NHS는 선택적 함구증이 의심되는데 도움을 받을 곳이 없을 때 일반의에게 전문 서비스 의뢰를 요청하라고 안내합니다 [4].

지시를 이해하거나 일과를 따르는 데 어려움이 함께 보일 때도 마찬가지라고 적습니다 [4].

언어치료 클리닉에 직접 연락할 수도 있다고 적습니다 [4].

미국 소아청소년정신의학회(AACAP)는 불안이 일상 활동을 방해하면 평가를 받아 보라고 안내합니다 [8].

평가할 사람으로는 정신건강 전문가나 소아청소년정신과 의사를 들었습니다 [8].

이런 해외 안내를 국내에 옮기면 소아청소년정신건강의학과에 평가를 문의할 수 있습니다.

어디서 시작할지 모르겠다면 다니는 소아청소년과에 먼저 물어볼 수도 있어요.

국내 공공기관이 선택적 함구증 평가 기관을 따로 안내한 자료는 이번 조사에서 찾지 못했습니다.

미국 언어청각협회는 언어치료사도 선별·평가·치료에 참여한다고 설명합니다 [3].

여러 분야가 함께 진단하면 다른 문제와의 구별이 충실해진다고 적습니다 [3].

평가에서 함께 확인하는 것은 다음과 같습니다.

• 청력: 청력 문제가 말하기 어려움에 영향을 주는지 보려고 청력 선별을 포함합니다 [3].
  
  청각이 걱정될 때 어느 진료과에 묻는지는 관련 글에서 짧게 다뤘습니다.
• 말·언어 발달: 언어장애는 모든 상황에서 나타납니다.
  
  선택적 함구증은 특정 상황에서 말하지 못하는 것이 특징입니다 [2].
  
  둘이 함께 있을 수도 있습니다 [2].
  
  노르웨이 연구에서는 선택적 함구증 아이 54명 중 68.5%가 발달장애나 발달 지연 기준도 충족했습니다.
  
  비교군 108명에서는 13.0%였습니다 [13].
• 자폐: 자폐가 있으면 의사소통의 어려움이 장소와 상황에 관계없이 나타납니다 [2].
  
  선택적 함구증은 자폐와 별개이지만 둘이 함께 있을 수는 있습니다 [4].
• 집과 기관의 언어: 새 언어를 배우는 아이는 한동안 말수가 적은 시기를 거칠 수 있습니다 [3].
  
  이런 경우는 선택적 함구증으로 진단하지 않습니다 [2].
  
  선택적 함구증이라면 말하지 않는 곳에서는 두 언어 모두 쓰지 않습니다.
  
  여러 낯선 장소에서 오랫동안 그렇습니다 [3].

진료실에서도 아이가 말하지 않을 수 있습니다.

그래서 아이가 어떤 상황에서는 말한다는 사실을 보호자처럼 아이를 잘 아는 사람의 이야기로 확인해야 할 수 있습니다 [2].

말로 대답하지 않아도 지시 따르기나 그림 가리키기 같은 이해력 검사에는 협조하는 아이가 많습니다 [2].

평가에서는 아이가 누구와, 어디서, 어떤 방식으로 소통하는지 묻습니다 [3].

미리 적어 가면 대답하기 쉽습니다.

아이가 편한 곳에서 말하는 모습을 찍은 영상을 평가에 참고하기도 합니다 [3,4].

메모를 정리하는 방법은 첫 진료 메모 글에 있습니다.

기다려도 되는지 묻는 보호자가 많습니다.

세계보건기구 진단 지침은 선택적 함구증이 평균 8년 이어진 뒤 증상이 줄거나 사라지기 시작한다고 적습니다 [2].

같은 지침은 일부에서 증상이 이어지거나 사회불안장애로 나타날 수 있다고도 설명합니다 [2].

2년 이상 추적한 연구를 모은 고찰에서는 회복률을 보고한 연구 대상 243명 중 190명이 중등도 이상 좋아졌습니다 [25].

짧은 기간을 본 결과도 있습니다.

교사 보고로 찾은 미국 아이들을 6개월 뒤 다시 보니 조금 나아졌지만, 비교군보다 어려움이 여전히 컸습니다 [14].

치료 연구에서 치료를 기다린 아이들은 3개월 동안 학교 말하기에 변화가 없었습니다 [19].

다른 연구에서는 4주 동안 뚜렷이 좋아진 아이가 없었습니다 [22].

두 연구 모두 기다린 기간이 짧았다는 점은 함께 봐야 합니다.

3. 집과 어린이집·학교에서 무엇을 피하고, 무엇을 해 볼 수 있나요?

아래는 영국 NHS, 미국 언어청각협회, 국제 소아청소년정신의학 교과서가 공통으로 안내하는 내용입니다.

치료를 대신하는 방법은 아닙니다.

평가·치료를 기다리는 동안과 치료 중에 집과 기관이 같은 방향으로 대하기 위한 기본입니다 [3,5].

줄이면 좋은 대응은 이렇습니다.

• 말하라고 재촉하거나, 말을 조건으로 물건을 약속하는 일 [4]
• 아이가 힘들어할 때 대신 대답해 주는 일. 이런 "구해 주기"는 말하지 않고 넘어가는 경험을 되풀이하게 만들 수 있습니다 [3,5].
• 아이가 말했을 때 놀라는 반응을 보이거나 여러 사람 앞에서 칭찬하는 일. 아이가 부끄러워할 수 있습니다 [4].
• 모임이나 친척 방문을 아예 피하는 일. 피하기보다 아이가 편해지도록 환경을 조정하라고 안내합니다 [4].

해 볼 수 있는 대응은 이렇습니다.

• 웃기, 손 흔들기, 가리키기, 그림·글쓰기 같은 말 아닌 소통도 괜찮다고 알려 줍니다 [3,4].
• "뭐 먹을래?"보다 "사과, 귤 중에 뭐?"처럼 고를 수 있게 묻습니다 [3].
• 대답을 재촉하지 않고 충분히 기다립니다 [3].
• 연습할 때는 장소나 사람 중 한 번에 하나만 바꿉니다 [3].
• 아이가 말하면 다른 아이에게 하듯 따뜻하게 반응합니다.
  
  칭찬은 둘만 있을 때 합니다 [4].
• 친척과 지인에게 아이가 자기 속도로 편해질 시간을 달라고 부탁합니다 [4].

보상에 대해서는 자료마다 표현이 다릅니다.

영국 NHS는 말하게 하려고 미리 물건을 약속하지 말라고 합니다 [4].

대신 말한 뒤 둘만 있을 때 특별한 보상을 고려해 볼 수 있다고 적습니다 [4].

치료에서는 단계적으로 말하는 과제와 함께 말하기 행동에 보상을 주는 방법을 씁니다 [5].

보상 방법은 치료자와 함께 정하는 것이 안전합니다.

4. 치료는 어떤 근거가 있나요?

치료의 목표는 말하기 자체보다 말하기와 관련된 불안을 줄이는 것입니다 [4,6].

그래서 먼저 말하라는 압박을 줄이고 작은 단계부터 조금씩 말하는 상황을 넓혀 갑니다 [4,6].

예를 들어 말 아닌 소통에서 시작해 눈 맞추기, 짧은 단어, 긴 문장, 주고받는 대화로 나아갑니다 [4].

아이가 부모처럼 편한 사람과 말하고 있는 자리에 새 사람을 조금씩 들이는 방법도 씁니다 [4].

연구 근거는 이렇습니다.

2023년에 나온 체계적 고찰은 약물을 쓰지 않는 치료 연구 25편을 모았습니다 [17].

체계적 고찰은 정해진 기준으로 관련 연구를 모두 찾아 질을 따지고 결과를 정리하는 방법입니다.

이 중 무작위시험은 6편이었고 참여한 아이는 모두 276명이었습니다 [17].

무작위시험은 치료받을 아이를 제비뽑기처럼 무작위로 나눠 비교하는 연구입니다.

3~9세 아이를 대상으로 행동치료에 가족·학교를 함께 참여시킨 무작위시험 3편을 합친 결과가 있습니다 [17].

치료받은 38명은 치료를 기다린 36명(대기군)보다 말하기 행동이 크게 늘었습니다 [17].

다른 도움과 비교한 무작위시험 2편도 합쳤습니다 [17].

비교군은 컴퓨터 게임이나 부모 상담을 받았습니다 [17].

치료군 88명과 비교군 99명 사이에 통계적으로 뚜렷한 차이는 확인되지 않았습니다 [17].

두 연구의 결과도 서로 많이 달랐습니다 [17].

2021년 메타분석도 무작위시험 5편(233명)을 합쳐 심리치료가 치료하지 않은 경우보다 효과가 크다고 보고했습니다 [18].

두 분석이 합친 시험은 상당 부분 겹칠 수 있어, 서로 독립된 확인으로 보기는 어렵습니다.

한계도 분명합니다.

25편 중 비뚤림 위험이 낮은 연구는 8편이었습니다 [17].

비뚤림 위험은 연구 설계 때문에 결과가 한쪽으로 치우칠 가능성을 말합니다.

진단 기준에서 완전히 벗어난 비율을 합친 분석은 연구 2편뿐이었습니다 [17].

그래서 통계적으로 뚜렷한 차이를 확인하지 못했습니다 [17].

"좋아졌다"와 "진단 기준에서 벗어났다"는 다릅니다.

5~9세 29명이 참여한 5일 집중 집단 행동치료 연구가 있습니다 [22].

4주 뒤 좋아진 아이는 치료군의 50%였지만 진단 기준에서 벗어난 아이는 7.1%였습니다 [22].

다음 학년 8주째에는 평가를 마친 24명 중 11명(46%)이 진단 기준에서 벗어났습니다 [22].

이때는 비교군 없이 모든 아이가 치료를 받은 뒤였습니다 [22].

노르웨이 무작위시험은 3~9세 24명을 대상으로 했습니다 [19].

치료는 집과 유치원·학교에서 했습니다 [19].

치료 시작 3개월 뒤에 비교하니 치료군은 교사가 평가한 학교 말하기가 늘었습니다 [19].

기다린 아이들은 변화가 없었습니다 [19].

치료를 마치고 1년 뒤에는 3~5세에 치료를 시작한 9명 중 7명(78%)이 진단 기준에서 벗어났습니다 [20].

6~9세에 시작한 아이는 15명 중 5명(33%)이었습니다 [20].

아이 수가 적어 한두 명 차이로도 비율이 크게 달라집니다.

또 치료받은 아이들을 나이별로 나눠 본 관찰 결과입니다.

치료 시작 나이를 무작위로 나눈 연구가 아니어서, 일찍 치료했기 때문이라고 단정할 수는 없습니다.

같은 치료를 받은 30명을 5년 뒤 다시 보았습니다 [21].

21명은 진단 기준에서 완전히 벗어났고(완전 관해), 5명은 일부 증상이 남았으며(부분 관해), 4명은 여전히 진단 기준을 충족했습니다 [21].

사회불안장애가 있는 아이는 7명(23%)이었습니다 [21].

이 추적에는 비교군이 없습니다.

2년 이상 추적한 연구를 모은 고찰은 11개 연구, 292명을 다뤘습니다 [25].

회복률을 보고한 연구 대상 243명 중 190명이 중등도 이상 좋아졌습니다 [25].

같은 고찰은 이후 삶에서 다른 불안장애가 흔했다고 보고했습니다 [25].

연구들의 전반적인 질은 중간이었고 저자들은 이 결과를 신중하게 해석하라고 적었습니다 [25].

약물은 근거가 적습니다.

미국 소아청소년정신의학회의 2020년 불안장애 진료지침은 선택적 함구증 치료를 권고 범위에서 뺐습니다 [11].

근거로 삼은 체계적 검토에 선택적 함구증을 주 진단으로 한 연구가 없었기 때문입니다 [11].

약물 연구를 모은 체계적 고찰에서 10편 중 약을 먹지 않은 비교군이 있는 연구는 3편이었습니다 [23].

이중맹검 연구는 2편이었습니다 [23].

이중맹검은 환자와 평가자 모두 누가 약을 먹는지 모르게 하는 방법입니다.

플루옥세틴을 가짜 약(위약)과 비교한 이중맹검 무작위시험은 15명이 참여했습니다 [24].

부모 평가에서만 차이가 났고, 두 군 모두 대부분 증상이 많이 남았습니다 [24].

영국 NHS는 약이 사실상 나이 든 아이·청소년·성인에게만 적절하다고 설명합니다 [4].

불안 때문에 우울 같은 문제가 생긴 경우입니다 [4].

환경 조정과 행동 치료를 대신해 약을 처방해서는 안 된다고도 적습니다 [4].

서울대학교병원 의학정보도 비슷한 조건을 적습니다 [6].

불안으로 우울증 같은 다른 문제가 함께 나타나거나, 불안이 심해 약을 쓰지 않는 치료만으로는 어려울 때 약물을 고려할 수 있다고 합니다 [6].

약을 쓸지는 아이를 진료하는 의사와 상의해 정합니다.

치료받을 곳을 찾을 때는 선택적 함구증 치료 경험이 있는지 물어볼 수 있습니다.

영국 언어치료사 학회는 지역 전문가가 선택적 함구증에 대한 최신 지식이나 경험이 없을 수 있다고 안내합니다 [10].

동네 치료기관을 찾는 방법은 치료기관 찾기 글에 있습니다.

이 목록은 선택적 함구증 치료 기관만 모은 것이 아닙니다.

5. 어린이집·유치원·학교와 무엇을 나눌까요?

선택적 함구증 아이는 학교에서 증상이 가장 뚜렷한 경우가 많습니다 [5].

그래서 교사의 참여와 조율이 필요합니다 [5].

집과 학교의 모든 사람이 같은 방식과 기대로 대하는 것이 중요하다고 안내합니다 [3].

담임이나 담당 교사와 나눌 수 있는 내용은 이렇습니다.

• 아이가 말하지 않아도 내용을 이해하고 있다는 점 [3]
• 아이가 쓸 수 있는 말 아닌 참여 방법(가리키기, 몸짓, 그림, 글쓰기) [3]
• 말하지 않아도 할 수 있는 역할을 맡겨 자신감을 쌓는 방법 [3]
• 친구들 앞이 아니라 교사와 따로 조용히 도움을 청할 수 있는 시간 [3]
• 또래가 대신 말해 주거나 아이가 말했을 때 떠들썩하게 반응하지 않도록 돕기 [5]
• 괴롭힘을 당하지 않는지 살펴 주기 [2]
• 치료를 받고 있다면 치료자가 제안한 방법을 기관에서도 같게 쓰기 [3,5]

NHS는 화장실에 가고 싶다고 말하지 못해 오래 참거나 먹고 마시기를 피하는 아이가 있다고 설명합니다 [4].

이런 모습이 없는지 담임 선생님과 미리 이야기해 둘 수 있어요.

교육부나 교육청이 선택적 함구증 학생 지원을 따로 안내한 공식 자료는 이번 조사 범위에서 찾지 못했습니다.

6. 왜 생기나요?

한 가지 원인은 밝혀지지 않았습니다 [5].

불안과 관련된 것으로 여겨집니다 [6].

국제 소아청소년정신의학 교과서는 유전, 기질, 신경발달, 환경이 함께 작용한다고 봅니다 [5].

미국정신의학회는 2013년 진단 기준(DSM-5)에서 선택적 함구증을 불안장애로 옮겼습니다 [9].

선택적 함구증 아이의 대다수가 불안하다는 이유였습니다 [9].

메타분석에서 선택적 함구증 아이의 80%가 다른 불안장애를, 69%가 사회공포증을 함께 진단받았습니다 [12].

연구마다 차이가 매우 컸습니다 [12].

세계보건기구 진단 지침은 낯선 상황에서 움츠러드는 기질(행동 억제)이 관련될 수 있다고 설명합니다 [2].

가족 안에 선택적 함구증이나 말수 적음, 사회불안이 함께 있는 경우가 많다고 보고됩니다 [5].

이것은 양육 방식 탓이라는 뜻이 아닙니다.

언어 문제나 청각 문제가 있으면 말하는 데 스트레스를 더 받을 수 있습니다 [6].

이민 가정이나 집과 기관의 언어가 다른 아이에게서 더 많이 보고됩니다 [4,16].

선택적 함구증 아이가 다른 아이보다 학대, 방치, 트라우마를 더 많이 겪었다는 증거는 없습니다 [6].

아이가 부모나 주변을 일부러 조종하려고 말하지 않는다는 생각도 흔한 오해입니다 [6].

이번에 확인한 자료에는 보호자의 양육 방식이 원인이라는 근거가 없었습니다.

확인할 질문

• 아이가 말하는 곳·사람과 말하지 않는 곳·사람을 나눠 적어 두었나요?
  
  평가에서 묻는 내용이에요 [3].
• 입학 첫 달이 지난 뒤에도 같은 모습이 이어지나요?
  
  [1,2]
• 가족 중 불안으로 힘들었던 사람이 있는지도 평가에서 물어볼 수 있어요 [4].
• 기관에서 화장실·물·도움 요청을 어떻게 하고 있는지 교사에게 물어봤나요?
  
  [4]
• 청력 확인과 말·언어 평가를 함께 받을 수 있는지 진료할 곳에 물어보세요 [3].
• 집과 기관에서 쓰는 언어가 다르다면, 기관처럼 말하지 않는 곳에서 집에서 쓰는 언어로도 말하지 않는지 적어 두세요 [3].
• 치료자에게 선택적 함구증 치료 경험이 있는지, 부모·교사가 함께하는 방법이 있는지 물어볼 수 있어요 [10,17].